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手続様式一覧

· 下表の様式・記入例において、Ｗはマイクロソフト社　Word形式、Ｘは同Excel形式 、Ａはアドビ システムズ社AdobeReader形式を、数字（○KB）はファイルのサイズを表しています。

· ※印の様式は例文を記入していますが、各個人や各事業場の状況に応じた文章を記入して下さい。

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主任技術者に関する手続
	様式		記入例
主任技術者の選任又は解任届出書	W36KB	A12KB	W34KB	A13KB
履歴書	W22KB	A22KB	W41KB	A24KB
主任技術者の選任許可申請書	W34KB	A 7KB	W33KB	A 8KB
選任しようとする者の電気工作物の工事、維持及び運用の保安に関する説明書　※	W20KB	A 4KB	W20KB	A 5KB
主任技術者の選任許可申請書 （工事現場等で使用する移動用発電機） 主任技術者の選任を必要とする理由書、選任しようとする者の電気工作物の工事、維持及び運用の保安に関する説明書　※	W44KB	A 147KB	W44KB	A 147KB
主任技術者兼任承認申請書	W38KB	A10KB	W36KB	A11KB
主任技術者の執務に関する説明書　※	W20KB	A 7KB	W22KB	A 7KB
主任技術者の兼任（選任）を必要とする理由書　※	W20KB	A 7KB		A 7KB
ビル管理会社との総合委託契約書※			W33KB	A29KB
外部委託申請書【個人】 　保安管理業務外部委託申請書 　委託契約の相手方の執務に関する説明書 　委託契約の相手方の執務に関する説明書（別紙） 　委託契約書（写）※ 　設備条件確認書（100KVA以下）※ 　絶縁監視装置等の設置に係る設備調査表（100KVA超）※ 　絶縁監視装置及び警報発生時の応動に関する説明書※ 　宣誓書（写） 　外部委託承認に係る管理技術者資格審査願出書 　実務経験証明書 　他に職業を有していないことの説明書 　機械器具の保有状況届出書 　機械器具の借受状況届出書	W93KB W34KB W20KB W20KB W33KB W27KB	A11KB A21KB A11KB A11KB A12KB A12KB	W34KB W21KB W46KB W33KB W51KB W463KB 　 W46KB	A10KB A 4KB A276KB A18KB A26KB A96KB A25KB
外部委託申請書【法人】 　保安管理業務外部委託申請書 　委託契約の相手方の執務に関する説明書 　委託契約の相手方の執務に関する説明書（別紙） 　委託契約書（写）※ 　設備条件確認書（100KVA以下）※ 　絶縁監視装置等の設置に係る設備調査表（100KVA超）※ 　絶縁監視装置及び警報発生時の応動に関する説明書※ 　宣誓書（写） 　外部委託承認に係る管理技術者資格審査願出書 　保安管理業務マネジメント規程 　実務経験証明書 　雇用証明書 　保安業務担当者を他の業務に従事させていないことの説明書 機械器具の保有状況届出書 　機械器具の保有状況届出書（別紙） 　法人用定期報告	W98KB W36KB W20KB W27KB W21KB 　 W20KB X20KB X47KB	A15KB A21KB A11KB A 4KB A 6KB 　 A 5KB A 5KB A67KB	W33KB W26KB W47KB W33KB W51KB W463KB W48KB W46KB	A10KB A 4KB A293KB A18KB A26KB A96KB A35KB A25KB
保安管理業務外部委託契約解除報告書	W29KB	A 6KB

保安規程に関する手続
	様式		記入例
保安規程届出書 　保安規程（条文） 　　ビル管理会社分 　　工事現場等で使用する移動用発電機分 移動用発電機関係の点検基準表 保安規程外部委託法人用 　保安規程外部委託個人用 　点検基準表 　点検基準表外部委託用 　点検記録様式（日常巡視点検手入記録） 　点検記録様式（定期精密巡視点検手入記録） 　点検記録様式（機器精密点検測定記録） 　点検記録様式（絶縁抵抗測定記録） 　点検記録様式（接地抵抗測定記録） 　点検記録様式（電気事故記録） 　点検記録様式（補修工事記録） 　点検記録様式（受電日誌） 　設備台帳 　法定事業者検査の記録	W23KB W44KB W44KB X69KB X21KB X20KB X19KB X19KB X20KB X20KB X16KB X22KB X18KB	A 5KB A265KB A269KB A216KB A 5KB A 5KB A 4KB A 4KB A 4KB A 5KB A 3KB A 6KB A 4KB	W23KB W43KB W57KB W35KB X32KB X56KB W24KB	A 6KB A39KB A306KB A127KB A10KB A32KB A 6KB
保安規程変更届出書 　変更を必要とする理由書※	W26KB W24KB	A 6KB A 3KB	W25KB W21KB	A 6KB A 9KB

工事計画に関する手続
	様式		記入例
工事計画届出書 工事計画届	W23KB W56KB	A 5KB A11KB	W22KB	A 6KB
工事計画変更届出書 変更を必要とする理由書	W23KB W24KB	A 6KB A 3KB	W22KB	A 6KB
工事計画内容変更説明書	W32KB	A 7KB
使用前安全管理審査申請書	W28KB	A 7KB	W28KB	A 8KB

その他の手続
	様式		記入例
委任状　※	W21KB	A 5KB	W20KB	A 5KB
自家用電気工作物使用開始届出書	W27KB	A 7KB	W27KB	A 8KB
自家用電気工作物廃止報告書	W29KB	A 7KB	W29KB	A 8KB
事業用電気工作物地位承継届出書	W27KB	A 6KB	W26KB	A 7KB
事業用電気工作物設置者相続証明書	W27KB	A 6KB	W26KB	A 7KB
事業用電気工作物設置者相続同意証明書	W27KB	A 6KB	W26KB	A 7KB

発電設備に関する手続
	様式		記入例
自家用電気工作物（発電所）廃止報告書	W28KB	A 6KB	W28KB	A 6KB
発電所出力変更報告書	W31KB	A 6KB	W31KB	A 7KB

環境関連施設（ばい煙、騒音、振動その他）に関する手続
	様式		記入例
ばい煙発生施設届出書	W30KB	A 7KB	W31KB	A 9KB
使用方法変更届出書	W57KB	A 8KB	W33KB	A 9KB
氏名等変更届出書	W33KB	A 8KB	W34KB	A 11KB
ばい煙発生施設、特定施設廃止届出書	W32KB	A 7KB	W32KB	A 11KB
工事計画届出書	W117KB	A 19KB	W61KB	A 13KB
公害防止関係資料 　（ばい煙に関する説明書） 　（騒音に関する説明書） 　（振動に関する説明書）		A 69KB	W71KB W39KB W38KB	A 14KB A 9KB A 9KB
発電設備整理台帳	W88KB	A 19KB

ＰＣＢ含有電気工作物、絶縁油漏洩に関する手続
	様式		記入例
ＰＣＢ含有電気工作物使用届出書	W57KB	A 15KB
ＰＣＢ含有電気工作物変更届出書	W51KB	A 8KB
ＰＣＢ含有電気工作物廃止届出書	W41KB	A 15KB
絶縁油漏洩に係る事故届出書	W53KB	A 15KB

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○本件について不明な点は、下記までご連絡下さい。

中部近畿産業保安監督部近畿支部　電力安全課

電話 ０６−６９６６−６０４７（直通）